Проверка первичной меддокументации Росздравнадзором

Медицинская деятельность осуществляется в целях оказания помощи и лечения пациентов. Процесс лечения состоит из проведения медицинских манипуляций, приема лекарственных препаратов, применения каких - либо медицинских технических средств и др. Каждое из этих действий должно быть задокументировано.

Что относится к первичной медицинской документации?

Первичная меддокументация - система учетных и отчетных документов, которые ведутся медицинскими работниками, фиксируя все проведенные медицинские процедуры с пациентом. К информации, которая фиксируется в первичной медицинской документации относится содержание медицинских манипуляций, их количество и объем, обоснование применения.

Медицинская документация это официальные документы, имеющий юридическую силу. Первичная - не исключение. Она может быть основанием, например для прекращения действий договора между больницей и пациентом. Кроме того, первичные документы могут запрашиваться страховой компанией, а также предоставляться по требованию надзорных органов.

Отдельным видом является использование первичной медицинской документации в судебных разбирательствах. Они могут служить доказательством неправомерных действий клиники в лечении пациента или подтверждением того, что помощь больному была оказана в законном порядке.

Также, первичные медицинские документы обязательно запрашиваются при вскрытии умершего пациента или проведения судебной медицинской экспертизы. “Первичка” нужна при произведении расчетов за оказание медицинских услуг.

Первичная медицинская документация, в общем смысле содержит описание всех действий производимых с пациентом в лечебном учреждении. К таким документам можно отнести:

• медкарта амбулаторного больного;
• выписка из медкарты;
• индивидуальная карта беременной и роженицы;
• дневник врача;
• медицинские справки;
• медицинские заключения;
• акт медико - социальной экспертизы.

Необходимо вести учет, организовать соответствующие хранение и оформление первичной медицинской документации. Требования к оформлению предъявляются приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н. Учет и хранение должны быть организованы в соответствии с п.12 ч.1 ст.79 федерального закона № 323- ФЗ. Передача “первички” может проводится только при поступлении в медицинское учреждение соответствующего запроса. Его имеют право направить следственные органы, судебные инстанции, бюро СМЭ, пациент или его официальный представитель.

Что проверяется в первичной медицинской документации?

Проверкой организации работы с первичной меддокументацией занимается федеральная служба в сфере здравоохранения (Росздравнадзор). В первую очередь инспекторы потребуют медицинские карты. В них проверяющих будет интересовать факт заполнения необходимых разделов и граф, как правило всех. Медицинские работники часто оставляют пропуски в них, а также забывают ставить в них подписи.

Наиболее часто инспектор обращает внимание на заполнение:

• титульного листа “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” (форма 025/у) в разделе “Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение”;
• обратной стороны титульного листа “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях” (форма 003/у) в разделе “Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения”.

Информация указанная в вышеупомянутых разделах часто находится не на титульных листах, а указывается в дальнейших разделах медкарты. Такое перенос расценивается как нарушение.

Важным документом, который обязательно проверят инспекторы является информированное добровольное согласие. Оно должно находится внутри каждой медицинской карты, за исключением случаев когда оно не требуется (оказание паллиативной помощи, наличие у пациента тяжелого психического расстройства, по решению суда и т.д.). Их отдельное хранение запрещено законом. В нем обязательно должна стоять подпись пациента. Если он отказался ее ставить, то к ИДС прилагается акт об отказе. Не менее, важно чтобы бланк добровольного согласия был актуальным.

Представители Росздравнадзора уделяют внимание наличию информации в карте об установленных диагнозах. В первую очередь должно быть наличие первичного диагноза. Если его нет, то это считается нарушением. Клинический диагноз тоже подвергается проверке. Его наличие не так интересует, так как почти всегда он проставлен. Наиболее интересным для инспекторов является правомерность его установления. Проверяют данные анамнеза, осмотра, обследования и клинрекомендаций.

Заключение

Первичная медицинская документация - это документы, содержащие сведения обо всех действиях медицинской организации с обратившимся в нее пациентом. Она носит официальный характер и применяется при решении различных правовых вопросов. Первичные меддокументы должны правильно оформляться, учитываться и храниться. Правильное проведение этих действий проверяет Росздравнадзор. Наибольшее внимание при проверке уделяется их законному оформлению.

Если вы и дальше хотите оставаться в курсе последних новостей и изменений в законодательстве - присоединяйтесь к нашему каналу в Телеграмме. Будем рады видеть вас в нашем сообществе!